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日
プログラム詳細ページの「特定商取引法に関する表記」を確認した
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はい
いいえ
「期間内にただ体重を落とすための制限プログラム」ではなく、「痩せるための習慣を作るプログラム」ということを理解しています
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はい
いいえ
受講目的、受講に至った経緯※カウンセリングもございますので、簡単にで構いません
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自由記入欄（事前に伝えておきたいことや、決意表明などあればご記入ください）